自由学園明日館公開講座 パンフレット送付申込フォーム

現在行なっている公開講座のパンフレットをお送りいたします。
下記フォームに入力の上、送信してください。

(※は必ずご記入ください。)

 
お名前(漢字)
ふりがな  (全角)
性別  男 
生年月日 大正 昭和 平成  (和暦・半角英数字)
郵便番号  (半角英数字)
ご住所:都道府県 (選択してください)
  
電話番号 (半角英数字)
FAX番号 (半角英数字)
メールアドレス (半角英数字)

◆よろしければ、アンケートにご協力ください◆
1)当公開講座のことは、何で知りましたか? 該当する欄をチェックしてください。

  明日館に来館して   ホームページ 
  広告・情報誌など:誌名
  友人・知人・家族から   講師から
  その他 
2)今、どんな講座にご興味をお持ちですか?
 
3)講座についてのご質問などご記入ください。
 

"送信"ボタンを一度だけ押してください。


お問合わせ先:自由学園明日館公開講座事務局
電話:03-3971-7326(火曜〜土曜、10時〜17時)
※このページはSSLに対応しているので、情報は暗号化して送信されます。